Признаки и симптомы приближающейся смерти — на что обратить внимание?

Когда сердце прекращает работать, а дыхание останавливается, наступает смерть. Кислород прекращает поступать к клеткам мозга, в результате чего они отмирают. Как биологическое понятие смерть рассматривают с точки зрения необратимого прекращения жизнедеятельности организма.

Смерть может быть насильственной (наступает в результате умышленных и неумышленных действий, травм или несчастных случаев), естественной (происходит по причине естественного изнашивания организма) или от болезней (при несовместимости жизни с теми или иными изменениями в организме, которые вызваны патологическими процессами).

Первые признаки скорой приближающейся смерти

Существует насколько общих признаков, которые указывают на окончание жизни человека:

• Боль. Это достаточно тяжелый признак смерти, однако он может наблюдаться при онкологии и других смертельных заболеваниях.

• Нарушение дыхания. Это более частый признак, который наблюдается практически у всех умирающих.

• Тревожность. Часто умирающие хотят куда-то идти, что-то успеть сделать, кому-то что-то сказать и тревожатся о том, что времени на это осталось слишком мало.

• Снижение аппетита. Умирающему телу больше не нужны калории и питание, поэтому аппетит пропадает полностью. В дальнейшем утрачивается глотательный рефлекс.

• Тошнота и рвота. В большинстве случаев наблюдаются при лечении длительной болезни медикаментами.

• Нарушение перистальтики кишечника.

• Бред. Данное явление вызывается болью, снижением количества кислорода в мозге, приемом лекарственных средств и прочим.

• Мокрое дребезжащее дыхание , которое связано с тем, что умирающий становится слишком слаб, чтобы очистить дыхательные пути от скопившегося секрета.

• Сосредоточение вовнутрь себя. Довольно часто в конце жизни человек не испытывает желания общаться с людьми, даже с самыми любимыми и близкими.

Однако это лишь общие признаки приближающегося конца жизни, которые могут различаться в зависимости от причины наступающего летального исхода.

У старого человека

При близости естественной смерти у человека наблюдаются следующие признаки:

• постоянная сонливость, постепенное угасание энергии, бодрое состояние стремится к нулю;
• дыхание ослабляется;
• в результате изменений в слуховом и зрительном восприятии действительности, возможны галлюцинации;
• нарушается работа выделительных органов – стул с задержками, моча становится коричневой;
• скачки температуры – от очень высокой до критически низкой;
• апатия и безразличие;
• появляются воспоминания из далекого прошлого, при том, что о событиях часовой давности человек может ничего не помнить.

У лежачего больного

Каждый из перечисленных ниже признаков может быть спровоцирован длительной болезнью, а значит обратим. Порой родственники задаются вопросом: сколько проживет лежачий больной, если он не ест и не пьет?

Лежачий больной пред смертью действительно может много спать, не потому, что сильно устал, а потому что ему становится сложно просыпаться, и очень мало есть, потому что у него практически нет аппетита и сил. Но сказать, сколько он проживет, исходя из этих признаков, сложно.

Такое состояние является почти коматозным. Слабость и чрезмерная сонливость приводит к тому, что физиологические способности человека естественным путем замедляются, и чтобы повернуться на бок или сходить в туалет умирающему нужна помощь.

Частое дыхание может сменяться его отсутствием, затем появляется влажное и застойное дыхание, откашливаться у человека уже не получается.

В питании умирающий уже почти не нуждается, однако, кормить человека маленькими порциями все же надо до тех пор, пока он может глотать. Когда эта функция утрачивается необходимо перейти на капельное питание.

Часто у лежачего больного появляются боли, которые связаны с недугом, уложившим человека в постель.

Смена настроения возможна из-за помутнения сознания, в некоторых случаях умирающему кажется, что все что он говорит, родные понимают неправильно, и как следствие может возникнуть агрессия. Однако, в большинстве случаев человек перестает общаться с родными и погружается в себя.

У онкобольного

Приближающийся летальный исход от онкологического заболевания можно проследить по следующим признакам:

• Ухудшение аппетита. Больной может сильно хотеть рыбу утром, а в обед категорически от нее отказываться. Кроме того, больной начинает постепенно оказываться от мясных блюд. Тяжелая болезнь настолько ослабляет организм, что переваривать мясо становится очень трудно.

• Усталость, апатия, нервные срывы. Все это происходит по причине истощения. Человек опускает руки, и сдается, потому что на борьбу с болезнью уже не остается сил.

• Сложности с дыханием – поверхностные вдохи и выдохи, хрипы.

• Колебания в весе.

• Самоизоляция. Чем ближе конец, тем больше больной стремиться остаться в одиночестве и спать.

• Проблемы с мочеиспусканием – потемнение мочи.

• Плохая сосудистая деятельность – появление отеков, синих пятен.

• Замерзание. Чтобы продлить срок существования человека, кровь стремится к сердцу, в результате чего конечности холодеют.

После инсульта

Симптомы смерти после инсульта, как правило, появляются через 15 минут:

• человек не реагирует на нашатырный спирт и не приходит в себя после ударов по щекам;
• отсутствует реакция зрачков на свет;
• зрачки приобретают овальную форму;
• нет дыхания и пульса;
• наблюдается помутнение глазной роговицы.

Если смерть после инсульта наступает в течение первых суток, признаки ее следующие:

• сухость кожных покровов и слизистых;
• трупное окоченение и появление пятен;
• резкое снижение температуры.

Важно! Смерть от инсульта можно предотвратить, если в самые короткие сроки оказать больному высококвалифицированную медицинскую помощь.

Посмотрите видео, в котором рассказывается о признаках смерти:

Общие предсмертные симптомы умирающего

Общие предсмертные признаки можно рассматривать только у старых людей или у лежачих больных. Скоропостижная смерть какими-то признаками не сопровождается, поскольку, их просто не может быть.

Изменение режима дня

Как уже было сказано, умирающий человек большую часть времени спит. Просыпаясь, он некоторое непродолжительное время находится в бодром состоянии, после чего снова засыпает.

Такое явление может быть связано не только с общим истощением больного, но и с тем, что он не хочет, чтобы его любимые люди видели его страдания. Короткие промежутки межу сном становятся все реже, и возможно смерть наступит во сне.

Отеки и изменение кожного покрова

Прогрессирующая почечная или сердечная недостаточность провоцирует появление отеков – то есть накопление в организме человека жидкости. Чаще всего она накапливается в значительном отдалении от сердца – в стопах, кистях рук. Как правило, такой симптом уже не требует каких-то специфических мероприятий, поскольку является не причиной умирания, а всего лишь частью этого процесса.

Кожные покровы становятся сухими и бледными. Иногда на них могут проступать синие венозные пятна, например, на ногах, это связано с уменьшением функциональности сосудов. Посмотрите как выглядят венозные пятна на фото ниже:

Проблемы с органами чувств

Если говорить о естественной смерти от старости, то люди в преклонном возрасте часто имеют проблемы со слухом и со зрением. Признаки летального исхода проявляются не только в ухудшении работы органов чувств, но в изменении облика человека. «Кошачий глаз» — так называется визуальное изменение глаза умирающего, которое связано с резким падением глазного давления.

Снижение или полная утрата аппетита. Поскольку, большую часть времени умирающий проводит во сне, потребность в пище снижается. Чем ближе конец жизни, тем более вероятна утрата глотательного рефлекса, и тогда человек получает питание через зонд или капельницу. Сколько времени может длиться такое состояние у пожилого человека, сказать довольно сложно.

Нарушение терморегуляции. Организм расходует всю оставшуюся у него энергию на поддержание работы жизненноважных органов, в результате круг кровообращения уменьшается, что приводит к парезам и параличам.

Общая слабость

Этот симптом напрямую связан с отсутствием питания организма.

Перед самой смертью человек не может даже приподняться.

Изменение сознания и памяти

Настроение умирающего может сменяться от сентиментальности до агрессии. Но чаще всего человек погружается в депрессию – перестает реагировать на события, происходящие вокруг, и на людей. Может осуществлять неадекватные действия.

Предагония

Перед смертью человек проходит три стадии – предагония, терминальная пауза, агония. После чего наступает клиническая смерть.

Предагония сопровождается следующими признаками:

• нарушениями в работе нервной системы;
• спутанность и заторможенность сознания;
• падение артериального давления;
• тахикардия, которая сменяется брадикардией;
• глубокое и частое дыхание, сменяющееся редким и поверхностным;
• учащение пульса;
• бледность и синюшность кожных покровов;
• судороги.

Справка. Состояние предагонии может продолжаться от нескольких минут до суток.

Далее следует терминальная пауза, для которой характерно замедление пульса, остановка дыхания, временная остановка сердечной деятельности. Подобное состояние может длиться от нескольких секунд до 5 минут. После чего наступает агония.

Агония

Начинается агония с серии вдохов или одного долго вдоха. Скорость дыхания увеличивается, вентиляции легких не происходит.

Достигнув своего пика, дыхание уменьшается и останавливается. В это время нервная система перестает функционировать, пульс пропадает, давление стремится к нулю, человек теряет сознание. После полной остановки сердца диагностируется клиническая смерть.

Клиническая смерть – это переход между жизнью и смертью. Продолжается это состояние до тех пор, пока в головном мозге не произойдут необратимые нарушения. Во время клинической смерти человека можно вернуть в нормальное состояние при помощи реанимационных мероприятий. Обычно данное состояние продолжается около 6 минут. На седьмой минуте клетки начинают отмирать.

Ученые продолжают наблюдать за умирающими пациентами и искать разгадку того, что находится за пределами жизни. Пока найти ответ на этот вопрос им не удалось, однако, выяснилось следующее:

• не у всех умирающих наблюдаются физиологические изменения,
• за трое суток до смерти у человека наблюдается отсутствие реакции на раздражители вербального характера – он не реагирует на жесты и улыбки родных и близких,
• за двое суток отмечается чрезмерная расслабленность мышц шеи – человек без посторонней помощи не может держать голову,

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным.

Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения. Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.

Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.

Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.

При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент - лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ - на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна. Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях?

Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно. Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день-два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной?

Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий - это не столь важно. Если осознает и воспринимает - это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена.

Больной не должен оставаться изолированным от активных дел. Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния?

Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения. Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы - все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться?

Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека. Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи.

В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного. На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи.

Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой - с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины. Подготовленные медицинские сестры и владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной?

Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи. Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное.

Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала. «Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок).

У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Приметы и народные поверья

В старину наши предки обращали внимание на поведение умирающего человека перед смертью. Симптомы (признаки) у лежачего больного могли предсказать не только кончину, но и будущий достаток его семьи. Так, если умирающий просил в последние мгновения еду (молоко, мед, масло) и родственники ее давали, то это могло сказаться на будущем семьи. Существовало поверье, будто умерший может забрать с собой достаток и удачу.

Нужно было готовиться к близкой смерти, если больной без явных причин сильно вздрагивал. Считалось, что заглянула в его глаза. Также признаком близкого ухода из жизни был холодный и заостренный нос. Было поверье, что это за него смерть держит кандидата в последние дни перед его кончиной.

Предки были убеждены, что если человек со отворачивается от света и большую часть времени лежит лицом к стене, он находится на пороге в мир иной. Если он внезапно почувствовал облегчение и попросил переложить его на левый бок, то это верный признак скорой кончины. Такой человек умрет без мук, если открыть в помещении окна и дверь.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет. Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать.

Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее. Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть - неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

К пребольшому сожалению, после жизни всегда наступает смерть. Сейчас наука не в силах предотвратить старость и ее неизбежное летальное последствие. Родным и близким тяжелобольных пациентов нужно быть готовыми к этому. Что испытывает лежачий больной перед смертью? Как ухаживающим реагировать на признаки приближающейся кончины? Об этом мы расскажем ниже.

Фазы смерти

Существует несколько фаз состояния человека, возникающих до его смерти. Признаки первой стадии («pre-active phase») могут начаться за 2 недели до ужасного события. В этот период больной начинает употреблять меньше пищи и жидкости, чем обычно, возникают паузы в дыхании, ухудшается заживление ран, появляется отечность. Также пациент может утверждать о скорой смерти и сообщать, что он видел умерших людей.

Затем следуют такие фазы:

• клиническая смерть (исчезают признаки жизнедеятельности, однако в клетках все еще происходят метаболические процессы);
• биологическая смерть (почти полное прекращение физиологических процессов в организме);
• окончательная смерть (финальная фаза).

Признаки приближения смерти

Признаки смерти у лежачего больного могут быть разными в каждом случае. Можно выделить несколько основных:

Определенные заболевания вызывают специфические симптомы. Так, признаки смерти у больного раком часто проявляются в виде боли, тошноты, путаницы, беспокойства и одышки (при инсульте такая симптоматика встречается реже).

Также следует отметить, что низкое кровяное давление или продолжительная остановка дыхательных движений (или если лежачая больная постоянно спит) не являются надежными индикаторами неминуемой смерти во всех случаях. Некоторые пациенты с этими симптомами могут внезапно выздороветь и прожить неделю, месяц или даже больше. Одному лишь Богу известно, когда наступит смерть.

Как себя правильно вести с близким

Что делать родным и близким, если они видят признаки приближающейся смерти? Всегда очень нелегко разговаривать с умирающим. Не нужно давать неправдивые обещания и надежды о выздоровлении. Скажите пациенту, что его последние желания будут исполнены. Он не должен подумать, что от него что-либо скрывают. Если человек хочет поговорить о жизни и ее последних моментах, нужно сделать это, а не пытаться замалчивать тему и говорить что-то отстраненное. Перед смертью дайте понять больному, что он не один, скажите слова утешения.

×

Заполните форму, чтобы получить приблизительную стоимость ухода
Реальная стоимость может быть ниже!

Вес больного:

Нужно ли делать внутримышечную инъекцию?

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и спутанность сознания. Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным. Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения.

Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов.

Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми. Нарушения работы желудочно-кишечного тракта Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом.

Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник. Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники. Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации. При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

Нарушения дыхания и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент – лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ – на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна.

Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях? Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно.

Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день–два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной? Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий – это не столь важно. Если осознает и воспринимает – это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена. Больной не должен оставаться изолированным от активных дел.

Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния? Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения.

Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы – все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться? Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека.

Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи. В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного.

На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи. Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой – с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины.

Подготовленные медицинские сестры и врачи паллиативных клиник владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной? Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи.

Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное. Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала.

«Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок). У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет.

Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать. Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее.

Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть – неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

<...>Юрий Дудник

Еще в древние времена люди пытались помочь и поддержать друг друга во время болезни и в преддверии надвигающейся смерти. Умирающего человека окружала обстановка таинственности и торжественности. Болезнь и смерть есть и всегда будут неизбежной частью человеческого опыта. По тому, как общество заботится о детях, престарелых и умирающих, судят о зрелости этого общества. C целью облегчения страданий инкурабельного больного, в том числе умирающего, зарождается паллиативная помощь (и хосписная как ее компонент для оказания помощи в конце жизни).

Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения .

Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.

Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36) . Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.

Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:

• утверждает жизнь и считает смерть естественным закономерным процессом;
• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
• старается насколько возможно долго обеспечить условия для того, чтобы больной мог вести активный образ жизни;
• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;
• использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
• улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
• при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного .

Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.

В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.

К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.

Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.

Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.

Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.

У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать .

Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.

В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.

Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.

В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.

Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.

Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить . Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного . В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.

При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, по-этому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.

Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.

Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид . Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.

Неврологические изменения. Неврологи-ческие изменения, связанные с процессом умирания, обусловлены рядом одновременно происходящих необратимых процессов. Наличие или отсутствие таких изменений обуславливает тяжесть процесса умирания и некоторыми авторами называется «дорогой» к смерти (рис.). Большинство больных следуют по «обычной дороге», для которой характерно постепенное угасание сознания, после чего наступает кома, а затем смерть .

Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.

Если делирий нераспознан или не приняты меры для его устранения, то членам семьи скорее всего запомнится страшная смерть «в ужасных мучениях», что возможно, по их мнению, было спровоцировано назначением лекарств. Это произведет тяжелое впечатление на родственников, даже если вся предыдущая медицинская помощь была организована безупречно.

Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.

Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли . Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.

Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.

Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы .

Предварительно растворенный лоразепам для приема внутрь можно наносить на слизистую оболочку щеки, увеличивая дозу до получения нужного эффекта. Необходимо помнить, что на некоторых больных бензодиазепины оказывают парадоксальное действие, вызывая возбуждение. По мнению некоторых авторов анти-психотические средства, галоперидол и хлорпромазин, не обеспечивают адекватную седацию и могут приводить к усилению тонуса мышц и появлению конвульсий .

Диазепам 5-10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6-12 ч, и доза титруется по эффекту.

Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5-10 мг подкожно через 2 ч или 10-20 мг в сутки.

Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие .

Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60-120 мг, подкожно каждые 4-8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.

Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.

При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).

Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.

Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.

Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.

Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.

Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.

С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.

По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.

Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подер-жите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.

Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:

• будьте всегда готовы оказать помощь;
• проявляйте терпение;
• дайте возможность ему выговориться, умейте активно слушать;
• произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны;
• спокойно относитесь к его гневу и недовольству;
• избегайте неуместного оптимизма.

Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.

Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.

Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.

Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.

Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

В заключение хочется процитировать слова митрополита Антония Сурожского: «Если бы я знал, если бы вы знали, что человек, с которым вы разговариваете, может вот-вот умереть и что звук вашего голоса, содержание ваших слов, ваши движения, ваше отношение к нему, ваши намерения станут последним, что он воспримет и унесет в вечность — как внимательно, как заботливо, с какой любовью мы бы поступали!.. Опыт показывает, что перед лицом смерти стирается всякая обида, горечь, взаимное отвержение. Смерть слишком велика рядом с тем, что должно бы быть ничтожно даже в масштабе временной жизни» .

Литература

1. Doyle D., Hanks G., MacDonald N. Introduction. Oxford textbook of Palliative Medicine. 1993. P. 3.
2. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ .
3. Введенская Е. С., Соколова Е. Г., Петрушов П. К. Паллиативная помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных // Росмедпортал.ком, электронный научно-практический журнал. 2012, т. 3, с. 136-144.
4. Введенская Е. С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2011.
5. Введенская Е. С. Паллиативная помощь — инновационное направление современного здравоохранения. В кн.: Актуальные проблемы химии, биологии и медицины. Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. Кн. 3. С. 5-26.
6. Эккерт Н. В., Новиков Г. А., Хетагурова А. К., Шарафутдинов М. Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И. М. Сеченова. 2008. 58 с.
7. Рекомендации Rec. (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи. М.: Медицина за качество жизни. 2005. 30 с. URL: http://pallcare.ru/ru/images/user/Ryskversion3.pdf (Дата обращения 01.10.2011).
8. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323?ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (Дата обращения: 09.02.2012).
9. Singer P. A., Martin D. K., Kelner M. Quality end-of-life care: patient’s perspectives // JAMA. 1999, 281: 163-168.
10. Vachon M. L., Kristjanson L., Higginson I. Psychosocial issues in palliative care: the patient, the family, and the process and outcome of care // J Pain Symptom Management. 1995, 10: 142-150.
11. Bruera E., Fainsinger R. L. Clinical management of cachexia and anorexia. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2 Edition Oxford University Press, Oxford, England 1998, 548.
12. Billings J. A. Comfort measures for the terminally ill: Is dehydration painful? // J Am Geriatr Soc. 1985, 33: 808-810.
13. Ellershaw J. E., Sutcliffe J. M., Saunders C. M . Dehydration and the dying patient // J Pain Sympt Manage. 1995, 10: 192-197.
14. Musgrave C. F., Bartal N., Opstad J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydration // J Pall Care. 1995, 11: 17-21.
15. Musgrave D. R. Terminal dehydration: to give or not to give intravenous fluids? // Cancer Nursing. 1990, 13: 62-66.
16. Twycross R. B., Lack S. A. Therapeutics in terminal cancer, Churchill Livingstone3 Edition. 1990, 134-136.
17. Frank D. Ferris, Charles F. von Gunten, Linda L. Emanuel. Ensuring competency in end-of-life care: controlling symptoms // BMC Palliative Care. 2002, 1: 5.
18. Ferris F. D., von Gunten C. F., Emanuel L. L. Competency in end of life care: The last hours of living // J Palliat Med. 2003; 6: 605-613.
19. Shuster J. L. Delirium, confusion, and agitation at the end of life // J Pall Med. 1998, 1: 177-186.
20. Twycross R., Lichter I. The terminal phase. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2 Edition (Edited by: Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.). Oxford University Press, Oxford, England, 1998, 987-988.
21. Паллиативная помощи онкологическим больным. Учебное пособие под редакцией профессора Г. А. Новикова и академика РАМН, профессора В. И. Чиссова, М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006.
22. Сурожский А. Жизнь. Болезнь. Смерть, Издательство: Фонд «Духовное наследие митрополита Антония Сурожского», 2010, 96 с.

Е. С. Введенская, кандидат медицинских наук

ГБУЗНО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород