Заболевания нервной системы у лиц пожилого возраста. Психические нарушения в пожилом возрасте

Физиологическое старение сопровождается прогрессирующей атрофией коры головного мозга, в результате которой объем коркового вещества уменьшается - на 15-20% в период между пятым и десятым десятилетием.
Этот процесс затрагивает все области : лобную, височно-теменные и затылочно-височные доли. Одновременно увеличивается объем цереброспинальной жидкости в боковых и третьем желудочке мозга. В старости мозг человека занимает 82% интракраниального объема, что на 10% меньше, чем в молодом возрасте.

Несмотря на это, потеря нейрональных элементов при отсутствии нейро-дегенеративных процессов бывает незначительной. В норме у лиц старше 80 лет вес мозга уменьшается на 6-11%. Снижается мозговой кровоток, при этом автономная регуляция не изменяется. Потребление кислорода мозгом с возрастом падает, преимущественно в областях с меньшим содержанием серого и белого вещества.

У пожилых людей твердая мозговая оболочка остается плотно прикрепленной к костям черепа, но смещение мозга из-за его атрофии приводит к увеличению субдурального пространства и натяжению расположенных здесь эмиссарных вен, вследствие которого они становятся более подвержены разрывам.

По сравнению с молодым населением частота субдуральных гематом увеличивается в три раза. С другой стороны, теоретическая элиминация эпидурального пространства проявляется снижением риска эпидуральных гематом.

Хронические заболевания центральной нервной системы или системные болезни могут снижать достоверность первичной оценки пожилого больного по шкале комы Глазго (ШКГ). Сделать вывод о нормальном ментальном статусе у людей пожилого и старческого возраста часто мешают деменция или выраженное ухудшение слуха. Осложняет проблему и тот факт, что у многих пожилых индивидуумов исходный неврологический статус может со временем меняться.

К тому же, многие из пожилых больных , даже при отсутствии у них патологического процесса, могут периодически испытывать после госпитализации чувство растерянности, тревоги, возбуждения или депрессии.

В пожилом возрасте незначительное по силе механическое воздействие часто приводит к тяжелому травматическому повреждению мозга (ТПМ). По этой причине любое изменение ментального статуса у пожилого больного должно побуждать врача к проведению тщательного обследования с целью выявления ТПМ.

Расширенное субдуральное пространство может вместить объем крови больший, чем тот, с которого начинает увеличиваться угол наклона кривой объем-давление. Следовательно, такие пациенты в ходе первичного обследования могут быть асимптомными. Поэтому необходимо серьезно относиться к анамнезу, содержащему сведения о любых, даже самых банальных (например, падение с высоты собственного роста) причинах травмы, помня о возможности тяжелого повреждения мозга при внешне мало выраженных травматических проявлениях.
Через год исходы у пожилых больных с изолированной травмой головного мозга хуже, чем у лиц моложе по возрасту, несмотря на то, что при поступлении ТПМ представлялось менее тяжелым.

Пока человек молод, он здоров. Небольшое недомогание не заставит его бежать к врачу, проходить курс терапии. Молодой организм справляется. Что нельзя сказать о людях пожилого возраста.

С годами происходит естественный процесс старения организма.

Не секрет, что все болезни – от нервов. Чем раньше начать заботиться о себе и своем здоровье, тем выше шансы прожить долгую и счастливую жизнь.

Нервная система – одна из сложнейших, важных, и в то же время хрупких систем человеческого организма.

Основные элементы нервной системы:

1. Центральная (головной мозг, спинной мозг);
2. Периферическая (нейроны).

Классификация заболеваний нервной системы:

• Инфекционные заболевания обусловлены воздействием вирусов и прочих бактерий. В первую очередь страдает головной мозг.
• Травматические. Заболевания, полученные в результате ушибов и травм.
• Наследственные. Наибольший процент среди неврологических заболеваний занимают именно наследственные заболевания.
• Хронические. Приобретенные заболевания с последующим прогрессированием. Некоторые заболевания невозможно вылечить полностью, но удается замедлить процесс.
• Сосудистые. Следствие нарушения кровообращения мозга.

Инфекционным заболеваниям чаще подвержены дети и люди пожилого возраста. Непосредственно воздействие возбудителя на нервную систему или малейший вирус может привести как к необратимым последствиям в головном мозге, так и к необратимым, вплоть до летального исхода.

Инфекционные заболевания опасны своими последствиями, в результате которых наблюдается потеря слуха, речи, зрения, нарушение интеллекта.

Травматические заболевания нервной системы вызваны механическим воздействием на организм. Падения, травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях, производственные и бытовые травмы, являются основными причинами черепно-мозговых травм. В этом случае очень важно раннее оказание помощи.

Наследственные заболевания представляют собой заболевания на генном уровне. Дегенеративные патологии центральной нервной системы, эпилепсия, болезни мышц, опухоли, болезни развития и движения нейронов – самые распространенные заболевания. развивается в результате нарушения структуры белка в цитоплазме. Неустойчивость походки, слабость в ногах, трудности в координации движений. Болезнь Альцгеймера появляется в пенсионном возрасте. Ухудшается память, утрачиваются речевые функции организма.

Количество хронических заболеваний с возрастом только увеличивается. Это связано, прежде всего тем, что каждый невылеченный вовремя патологический процесс начинает прогрессировать. является хроническим, медленно прогрессирующим заболеванием нервной системы. Возникает в результате дефицита дофамина в головном мозге. Чаще это заболевание наблюдается в возрасте 60-80 лет.

Сосудистые заболевания объясняются тем, что с возрастом возможности организма снижаются, связи нервных узлов и клеток становятся менее прочными.

Недостаточная активность мозгового кровообращения, сужение сосудов головного мозга приводят к кислородному голоданию. Начинается процесс разрушения структуры мозга и его функций. Это явление называется . Чаще появляется в возрасте от 60 лет и старше.

Кровоизлияние в головной мозг, а также закупорка сосудов головного мозга приводит к острому нарушению мозгового кровоснабжения – . Это заболевание у людей пожилого возраста встречается в диапазоне 65-80 лет у мужчин, а у женщин – старше 80 лет. Такая возрастная разница объясняется различием причин возникновения. У мужчин основными причинами являются артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина в крови, у женщин – сердечно-сосудистые заболевания.

Повышенное давление нагружает сосуды головного мозга. Еле заметные кровоизлияния приводят к . Человек теряется в социуме. Нарушается память, речь, походка. Этому заболеванию подвержены люди, старше 50 лет.

В результате нарушения нормального функционирования симпатической и парасимпатической систем в организме, возникает вегето-сосудистая дистония. Дистония по гипертоническому принципу выражается в повышении артериального давления. Опасность заключается в повышении сахара в крови, что поражает нервную систему. Нарушение кровообращения мозга может привести к , необратимой дегенерации сетчатки глаз (слепоте), инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

С годами человеческий мозг и его нервная система претерпевают ряд естественных изменений.

Работа нервных клеток становится медленнее.

Как продлить здоровье нервной системы?

• Необходимо внимательно следить за своим давлением (артериальным, внутричерепным).
• Регулярно проходить обследование.
• Не затягивать с лечением хронических заболеваний, особенно сахарного диабета.
• Обращаться за медицинской помощью к профессионалам, не заниматься самолечением.
• Дополнить свой рацион калием, магнием, кальцием, клетчаткой, витаминами. В питании обязательно должны быть овощи, фрукты, рыба, молочные продукты.
• Избавиться от вредных привычек (кофе, алкоголь, курение).
• Добавить физическую активность. Не обязательно бегать, достаточно просто ходить, желательно не менее 2 км в день. Утренняя зарядка заряжает организм на весь день.
• Нужно заняться развитием интеллектуальной деятельности. Изучение иностранных языков, отгадывание кроссвордов, загадок, чтение книг способствует омоложению мозга пожилого человека.

Заболеваниям нервной системы чаще подвержены люди пожилого возраста. Количество и вес нервных клеток в головном и спинном мозге со временем сокращается. И это связано с естественным старением организма. С развитием технологий многие наследственные заболевания возможно определить уже на ранних стадиях развития.

Своевременное лечение и профилактика нервной системы способствует улучшению самочувствия, что положительно сказывается на качестве жизни пожилого человека.

Нередко эмоциональное перенапряжение, депрессия, стрессы приводят к эмоциональным срывам. Снижаются определенные защитные силы организма и наше душевное равновесие, подвергается испытанию.

По мнению психологов, всесторонне развитая сильная личность имеет больше шансов быть уравновешенным и адаптированным к неудачам и жизненным неприятностям, чем человек не дюжих способностей.

Однако с возрастом, наши позиции в обществе ослабевают, наступает время кризиса. Чаще всего уход на пенсию, болезни подрывают наш жизненный статус, и человек становится слишком ранимым восприимчивым. Исследования учеными нервных расстройств у лиц пожилого возраста, действительно подтверждают теорию, об изменении жизненных стереотипов и психических реакций в зрелом возрасте.

Нервная система ослабевает, и малейший толчок приводит к развитию нервозного состояния. Клинически подобные изменения можно определить по наличию жалоб у пожилого человека на боли в сердце, желудке, сосудах.

Тревожное состояние по поводу самочувствия, является только прикрытием самых серьезных психических проблем. Расстройства сна, замедленность реакций, сильное уныние подавленность, прежде всего, являются симптомами нарушения сознания, а не реальными болевыми синдромами. , вынуждает многих из них жаловаться на перебои в сердечной деятельности.

Однако так называемые остановки сердца и приступы удушья, в большинстве случаев являются признаками невротической одышки. Состояние ухудшается при воздействии каких-либо отрицательных факторов на эмоциональное состояние больного.

Во время сна и дыхательная и сердечная деятельно в организме такого больного приходит в норму. Потерю аппетита, тошноту, боли в области живота провоцируют душевные расстройства. Основу подобных невротических расстройств составляют тоска, печаль, страх. Волнение может спровоцировать приступ рвоты. Однако положительные эмоции, хорошее настроение как нельзя быстрее приводят больного в норму, без приема каких-либо синтетических препаратов.

Имитируют пожилые люди часто и неврологические заболевания, например, сильные приступы головной боли. Во время беседы с врачом или прогулки на свежем воздухе такие симптомы проходят достаточно быстро. Доктора причину подобных жалоб видят в недостаточном внимании и заботы пожилых людей со стороны близких родственников. Именно чувство покинутости, одиночества вынуждает старого человека идти за общением, пусть хотя бы и к врачу.

Статистические данные свидетельствуют о том, что меньше жалуются на здоровье те пожилые люди, у которых большие семьи, много внуков, и они постоянно находятся рядом с ними. Первые признаки невротических расстройств, связанных с возрастными изменениями происходят у женщин в начале климактерического периода, в 47-50 лет.

Для мужчин этот период наступает чуть позже в 55-60 лет. Происходит , ухудшается самочувствие, особенно у тех, кто выходит на пенсию. Активная жизнь замедляет свой ход и человек чувствует себя ненужным.

Сопротивляемость вредным воздействиям окружающего мира падает, нередко врачи назначают курс снотворных или витаминотерапию. Профилактические меры по предупреждению проблем с нервной системой пожилого человека, прежде всего, состоят в положительных эмоциях и хорошем настроении. Для этого нужно чтобы близкие и родные люди находились рядом, проявляя заботу и внимание.

В нашей сегодняшней статье:

Нервная система.

Старение - Выше были приведены некоторые факты, показывающие, что старение рецепторов начинается очень рано и продолжается затем всю жизнь. Естественно возникает вопрос, не происходит ли аналогичный процесс в других отделах нервной системы.

На первый взгляд кажется, что это не так. Электрограммы, характеризующие нервно-мышечную возбудимость, у здоровых людей в возрасте 20 и 60 лет одинаковы. Можно, однако, отнести эту кажущуюся стабильность за счет низкой чувствительности методов исследования.

И действительно, при измерении скорости проведении импульса по двигательным нервам у человека выявляется, что с возрастом происходит постепенное понижение максимальной скорости проведения; причем это понижение обнаруживается очень рано. Норрис, Шок и Влгман, например, приводят следующие средние показатели скорости проведения импульса по локтевому нерву, между подкрыльцовой областью и локтевой ямкой (табл. 14). С этим замедлением проведения импульса по двигательным нервам в сочетании с инволюцией рецепторов и связано отчасти замедление психомоторной реакции, наблюдаемое с возрастом (как у человека, так и у крысы). Приводимые ниже данные Беллиса дают об этом наглядное представление (табл. 15). Расчет, однако, показывает, что замедление психомоторной реакции нельзя отнести только за счет влияния упомянутых выше двух факторов; изменяются, по-видимому, также и центральные интегрирующие механизмы.

Это предположение тем более вероятно, что по новейшим данным у здоровых людей по мере старения уменьшается интенсивность мозгового кровотока и потребление кислорода тканью мозга, что сопровождается уменьшением плотности нейронов в коре (табл. 16), (фиг. 4). Судя по приведенным данным, постепенные изменения начинаются с детского возраста. Эти изменения нельзя приписывать только , так как они особенно сильно выражены в возрасте, в котором это заболевание проявляется очень редко.

Умственные способности.

У здорового взрослого человека с возрастом постепенно замедляется обмен веществ в головном мозгу, замедляется передача нервного возбуждения, притупляются различные виды чувствительности и одновременно снижается активность эффекторных органов. В результате такой постепенной физиологической инволюции должно происходить снижение умственных способностей. Это как раз и показано в ряде новейших исследований. Здесь не место излагать их подробно, читатель может ознакомиться с ними по последним обзорам Пако, Андерсона, Джонса и Каплана. Надо признать, что психометрические исследования влияния возраста на умственные способности сопряжены с большими трудностями. Нет оснований подходить с одинаковой меркой к оценке той или иной способности интеллекта у детей, у молодых и у пожилых людей. Если даже строго следить за тем, чтобы при сравнении индексов интеллекта в различных возрастных группах эти группы были сопоставимы по другим признакам (например, по образованию), результаты такого сравнения следует оценивать с осторожностью, не забывая о роли исторической эпохи, которая оказывает большое нлияние на развитие интеллекта. Идеальными были бы так называемые продольные обследования, т. е. обследования лиц, принадлежащих к определенной группе населения в различном возрасте на протяжении жизни, с использованием одних и тех же методов. К сожалению, по вполне понятным причинам, провести такое обследование довольно трудно.

Мы вынуждены поэтому удовлетвориться результатами поперечных обследований (т. е. таких, при которых в какой-то данный момент сравнивают людей различного возраста). При этом, естественно, следует обращать внимание, главным образом, на возрастные изменения тех индексов интеллекта, которые в наименьшей степени подвержены влиянию упомянутых выше источников ошибок. Различные типы памяти, по-видимому, начинают изменяться в весьма раннем возрасте - по крайней мере у людей среднего интеллектуального уровня. Память на непосредственно воспринимаемые объекты страдает менее всего; так, Пако установил, что за период с 20 до 50 лет потеря такой памяти выражается одной единицей измерения. Конкретная память в несколько большей степени подвержена возрастным изменениям. Вейсс показал, что она снижается на 30-35% за период от 30 до 50 лет. То же относится к логической памяти, которая, по данным Пако, снижается между 20 и 50 годами на 35-40%. Сильнее других нарушается ассоциативная память. Джонс, Конрад и Горн показали, что снижение памяти этого типа начинается с 20 лет и отчетливо ускоряется после 45. Способность к обучению, в основе которой лежит память, но которая связана, кроме того, с пониманием проблемы, утомляемостью, целеустремленностью и др., также существенно изменяется с возрастом. То же относится к способности рассуждения. Фулдс и Равен установили, например, что если принять эту способность в возрасте 20 лет за 100, то в 30 лет она составит 96, в 40 лет - 87, в 50 лет - 80 и в 60 лет - 75! Другие, а именно наиболее активные способности интеллекта, в частности способность накапливать словарный запас, наоборот, сохраняются значительно дольше, а у людей высокого интеллекта они могут даже продолжать развиваться.

Психометрические исследования с использованием полного набора тестов также подтверждают влияние возраста на интеллект. Майлс и Майлс утверждают, что интеллект достигает максимального развития к 18 годам, затем наступает медленное снижение интеллекта, достигающее к 50 годам 10%, впоследствии темп снижения интеллекта ускоряется. Джонс и Конрад также считают, что развитие интеллекта достигает максимума к 18-21 году; они также отмечают снижение интеллекта между 18 и 60 годами, хотя, по их данным, это снижение не столь сильно выражено. Наконец, Векслер относит максимум развития интеллекта на возраст в 20-29 лет. По всей вероятности, все сказанное не относится к лицам более высокого интеллекта; такой вывод можно сделать из продольного обследования, проведенного Бейли и Оденом, которое, правда, не лишено недостатков. Создается, однако, впечатление, что различие в скорости снижения интеллектуальных способностей у более "одаренных" и менее "одаренных" лиц чисто количественное. Оценка интеллекта - дело чрезвычайно тонкое, особенно когда речь идет об исключительна одаренных людях. Имеется, однако, косвенный путь для такой оценки - это изучение влияния возраста на творческую деятельность выдающихся людей, т.е. установление возраста их "максимальной творческой отдачи", что, правда, не всегда легко сделать. Леман предпринял такую попытку, использовав материалы, собиравшиеся Бенедиктеном в течение 20 лет. Совпадение результатов, полученных для весьма несхожих "личностей", оказалось просто поразительным, особенно если учесть тщательность, с которой собирались данные о выдающихся личностях в различных областях знания (фиг. 5).

Ученые-химики делали свои наиболее выдающиеся научные открытия в возрасте 26-30 лет, математики, физики и специалисты в области электроники - в возрасте 30-34 лет, генетики и психологи - в возрасте 30-39 лет, астрономы, геологи, бактериологи и патологи - в возрасте 35-39 лет. Выдающиеся музыкальные произведения также создавались композиторами в молодом возрасте - для авторов симфоний - это 30-34 года, для авторов камерной музыки - это 35-39 лет. Возраст писателей к моменту создания ими выдающихся литературных произведений также не выше (менее 45 лет); для поэтов этот возраст на 10-15 лет меньше, чем для прозаиков. Само собой разумеется, что здесь, приводятся средние показатели; Леман посвящает специальную главу примерам создания выдающихся произведений в зрелом и даже в старческом возрасте. Из всего сказанного следует, что психические функции организма, так же как и физиологические, быстро достигают максимальной фазы своего развития; с наступлением же "зрелого возраста" интенсивность многих из этих функций начинает медленно снижаться. Само гобой разумеется, что это снижение интеллекта частично компенсируется жизненным опытом и большей зрелостью суждений.

В заключение этой главы можно сказать, что постепенное старение организма - процесс абсолютно реальный, представление же о "постоянстве", якобы характерном для периода зрелости, является чисто теоретическим. Сказанное отнюдь не относится только к человеку; к аналогичным выводам приводят исследования на животных, например на крысах.

Как у человека, так и у животных инволюция некоторых функций наблюдается чрезвычайно рано, иногда с самого рождения. Такие функции Бюргер относит к типу А. У человека хорошим примером функций этого типа может служить зрительная аккомодация.

Большинство же функций характеризуется наличием максимума интенсивности, который приходится обычно на возраст 20 лет. После этого максимума начинается более или менее закономерное снижение интенсивности, причем у некоторых темп инволюции после 50 лет нарастает. Итак, стабильность физиологических функций в организме взрослого человека весьма относительна; можно утверждать, что, едва достигнув зрелости, наш организм начинает медленно склоняться к старости.

Факты, определяющие актуальность данной проблемы:

12-15% населения составляют лица старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет по меньшей мере в два раза.

Соматические и неврологические заболевания у пожилых нередко протекают атипично, что приводит к сложностям диагностики и лечения данной категории больных, а целый ряд нозологических форм присущ в основном лицам пожилого и старческого возраста.

Изменения со стороны нервной системы, связанные с процессами биологического старения и/или заболеваниями психоневрологического и соматического профиля, являются ведущими у пожилых и старых людей. Так, почти в 50% случаев клиническая несостоятельность у людей старше 65 лет обусловлена неврологическими расстройствами.

В гериатрической практике атипичное или неспецифическое проявление часто встречающихся патологических состояний является не исключением, а правилом. К подобным состояниям относятся падения, недержание мочи, спутанность сознания, гипотермия.

При старении в наиболее значительной мере изменения затрагивают структуры, регулирующие настроение, интеллектуальные процессы, двигательные навыки и афферентные системы.

Среди часто встречающихся у пожилых нарушений следует отметить
болезнь Альцгеймера
ожирение
хронические болевые синдромы (боли в спине и шее, головные и абдоминальные боли)
тазовые расстройства (недержание мочи, запоры).

У пожилых нередко выявляется ортостатическая гипотензия, приводящая к нарушениям равновесия. Такие неспецифические симптомы, как спутанность, падения, головокружение, утомляемость, являются результатом определенных заболеваний, однако в практической деятельности они нередко принимаются за "ожидаемые" нарушения.

Неврологические заболевания у пожилых нередко манифестируют как психиатрические: в виде тревожности, возбуждения, депрессии, мании, иллюзий и галлюцинаций - и сопровождаются нарушениями когнитивных функций.

В диагностическом процессе важно решить вопрос о том, являются ли имеющиеся расстройства
проявлением "нормального старения", в частности нервной и сосудистой системы
возникновением нового неврологического заболевания
неврологическими проявлениями текущего или усугубившегося соматического заболевания.

Решение этих вопросов важно для разработки адекватной терапии, реабилитации, формирования прогноза.

Оценка жалоб и анамнеза

Изучение истории заболевания пожилых и старых людей имеет некоторые особенности, связанные с рядом обстоятельств. К ним относятся
нарушения памяти, затрудняющие уточнение времени возникновения первых симптомов
нередко неадекватное отношение пациента и его родственников к вопросу о том, являются ли те или иные расстройства "нормальными" явлениями или признаками болезни
эмоционально-личностные характеристики пациента, усугубляющие или маскирующие имеющиеся нарушения.

Детальная оценка анамнеза и тщательное физикальное обследование имеют у пожилых большее значение, чем у пациентов молодого возраста. Анамнестические сведения необходимо получить не только у самого больного, но и у его близких, это особенно актуально у больных с деменцией.

Оценивая анамнез жизни, следует выяснить ряд вопросов, отражающих социальные условия жизни больного: состав семьи
кто помогает больному
финансовое положение
получаемые препараты (их стоимость)
питание (например, в силу бедности и определенных пристрастий в пище диета может быть избыточно углеводной)
прием алкоголя и лекарств.

Важно уточнить характер расстройств привлекая
родственников
близких знакомых
медицинскую документацию

Необходимо выяснить
время появления первых признаков заболевания
характер течения
возможные причины ухудшения
применявшиеся методы лечения и их результат

Пожилые больные нередко нечетко описывают свои болевые ощущения, пациент может использовать термины "дискомфорт", "онемение" или "слабость" для описания истинной боли, раздражения кожи, гиперестезии или даже снижения чувствительности. Такими же плохо дифференцируемыми терминами являются "головокружение" (может означать неустойчивость при ходьбе, необычные ощущения в голове, шум в ушах, собственно головокружение, головную боль и др.) и "неустойчивость".

(!!!) Очень важно сопоставлять состояние неврологической сферы с соматическими заболеваниями, так как нередко неврологические расстройства - острые или хронические - являются проявлениями, порой ведущими, заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, эндокринной сферы.

Важное место занимает исследование сердечно-сосудистой системы, поскольку целый ряд кардиологических заболеваний лежит в основе неврологических нарушений:
кардиогенные эмболии церебральных сосудов
повреждение центральной нервной системы (ЦНС) с развитием постгипоксической/постишемической энцефалопатии после даже кратковременной остановки сердца или после кардиохирургических операций
кардиогенные синкопы
неврологические осложнения бактериального эндокардита

Впрочем, и патология ЦНС оказывает большое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. В этой связи следует упомянуть возможность возникновения аритмий и инфаркта миокарда сразу после инсульта, транзиторных ишемических атак - перед остановкой сердца, роль ЦНС в генезе артериальной гипертензии, возможность остановки сердца после операций на каротидных артериях.

Неврологический статус

У лиц пожилого и особенно старческого возраста нередко выявляются особенности неврологического статуса, которые, по крайней мере условно, можно отнести к нормальным. Клиническое неврологическое обследование принципиально не отличается от общепринятого.

(!!!) Наблюдение за поведением больного во время беседы с ним, оценка его спонтанной двигательной активности порой дает больше информации, чем собственно неврологический осмотр.

При этом необходимо учитывать особенности, помогающие разграничить признаки "доброкачественного" старения от симптомов неврологических заболеваний.

При оценке неврологического статуса важное значение придается так называемой очаговой микросимптоматике : например, появление легкой асимметрии глубоких рефлексов может быть признаком прогрессирования имеющегося или появления нового заболевания.

Для объективной оценки изменений неврологического статуса нужно
добиться полного понимания больным инструкций
необходимо устранять естественное эмоциональное возбуждение больного, которое не всегда проявляется привычным для более молодых пациентов образом.

Изменения со стороны черепных нервов редко связаны с нормальным старением. Можно выявить
симметричное снижение обоняния и зрения (последнее, как правило, связано с нарушениями рефракции)
часто отмечается сужение зрачков
снижение реакции на конвергенцию и аккомодацию
иногда - легкое ограничение взора вверх.

(!!!) Изменения на глазном дне, ограничения полей зрения однозначно носят патологический характер.

Серьезные нарушения со стороны зрительного анализатора у пожилых часто связаны с катарактой, глаукомой или макулярной дегенерацией.

Примерно у 25% лиц старше 60 лет отмечается жалоба на звон в ушах, что нередко сопровождается снижением слуха. Недоучет возможного наличия тугоухости может привести к ошибочному предположению о наличии у пациента деменции.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Значительные изменения отмечаются в двигательной системе:

С увеличением возраста происходит снижение мышечной массы (на 20-30%), носящее двусторонний характер и ничем не проявляющееся клинически, - снижение мышечной силы можно выявить лишь при динамометрии или при сравнении с молодыми.

При оценке мышечной массы могут возникнуть определенные сложности. При атрофических изменениях кожи и уменьшении подкожной жировой клетчатки может сложиться неверное впечатление о наличие легкой атрофии мышц.

(!!!)Показательным для истинной атрофии в таких случаях является наличие фасцикуляций в покое, асимметрии по сравнению с другой рукой, локальной атрофии (например, мышц тенара) и наличие даже легкой мышечной слабости. При отсутствии этих признаков выявляемая "атрофия", скорее всего, соответствует границам нормы.

При выполнении координаторных проб, оценке мышечной силы в конечностях могут возникнуть сложности, обусловленные артритами и болью, ограничивающими движения в суставах.

Тремор головы или рук наблюдается довольно часто, но, учитывая тот факт, что у большинства пожилых должен отсутствовать как доброкачественный эссенциальный, так и сенильный тремор, лучше считать его признаком патологическим. У пожилых увеличивается время двигательных реакций, особенно замедляется скорость выполнения тонких быстрых движений.

(!!!)Неврологический осмотр обязательно включает оценку ходьбы.

У пожилых походка становится замедленной, отмечается тенденция
к общей флексии
дорсальный кифоз
легкая флексия бедер и коленей
нет плавности движений
отмечается легкая брадикинезия

Для мужчин характерна флексорная поза с широко расставленными ногами, походка мелкими шажками.

Для женщин - близко поставленные ноги, походка вперевалку.

Осторожная походка характеризуется медленными короткими шажками с нормальной или минимально увеличенной базой и поворотами всем телом ("en bloc"). Хотя при осторожной походке отмечаются мелкие шаги, движения ногами не настолько уменьшены, чтобы приводить к шаркающей ходьбе. Поддержание равновесия и выполнение толчкового теста нарушены минимально или умеренно. Для этого типа расстройств ходьбы не характерны ни феномен "замерзания", ни ходьба с широкой базой. Этот тип нарушений ходьбы носит неспецифический характер и не указывает на какое-то определенное заболевание. Осторожная походка представляет собой нормальный ответ на ощущение неустойчивости. У многих пожилых людей острожная походка может возникать как реакция на минимальные изменения мышечной силы, вестибулярной системы, зрительных функций, когда они считают себя менее устойчивыми и менее способными корригировать нарушения равновесия под действием внешних факторов. Осторожная походка может быть первым признаком нарушений ходьбы, в дальнейшем может возникнуть патологический паттерн ходьбы.

(!!!)Естественно, не следует торопиться и всегда эти симптомы относить на счет старения, необходимо оценивать их в комплексе с другими субъективными и объективными проявлениями заболевания. В частности, определенные сложности возникают при диагностике начальных проявлений паркинсонизма, которые сходны с признаками нормального старения. Следует заметить, что почти у четверти больных с прижизненно диагностированной болезнью Паркинсона на аутопсии выявляются изменения, не подтверждающие этот диагноз.

РЕФЛЕКТОРНАЯ СИСТЕМА

У пожилых снижается амплитуда глубоких рефлексов, часто отсутствуют ахилловы рефлексы.

(!!!)Нельзя считать проявлением нормального старения отсутствие коленных рефлексов или глубоких рефлексов с верхних конечностей. Вопрос о снижении ахилловых рефлексов как признаке нормального старения дискуссионен.

У подавляющего числа лиц с отсутствием ахилловых рефлексов или на момент осмотра, или в прошлом имелись заболевания, которые потенциально могли привести к этому симптому (сахарный диабет, радикулопатия и т.д.).

Глубокие рефлексы на верхних конечностях у пожилых нередко оживлены при отсутствии другой неврологической симптоматики.

В ряде подобных случаев у пациентов отмечается тревожность, диффузная цереброваскулярная недостаточность или метаболические расстройства, чаще связанные с дегидратацией.

(!!!)После коррекции дегидратации рефлексы обычно становятся нормальными.

(!!!)Асимметрия глубоких сухожильных рефлексов является признаком патологическим.

У пожилых могут выявляться аксиальные рефлексы, однако они особенно выражены у пациентов с деменцией. Нередко отсутствуют брюшные и другие поверхностные рефлексы.

(!!!) Положительные разгибательные подошвенные рефлексы определенно указывают на патологию пирамидных путей.

Важное диагностическое значение имеет наличие фасцикуляций, в том числе и в мышцах языка, однако у пожилых изолированные редкие фасцикуляции в икроножных мышцах могут не свидетельствовать о наличии патологического процесса.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Поверхностная чувствительность и мышечно-суставное чувство не меняются, однако может выявляться снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Как правило, большого диагностического значения у пожилых это не имеет.

(!!!)Однако сочетание снижения вибрационной чувствительности с нарушением мышечно-суставного чувства указывает на существующую патологию.

Следует заметить, что оценка мышечно-суставного чувства у пожилых связана с определенными трудностями у больных с поражением суставов, с глухотой или деменцией. Также некоторые трудности могут возникнуть при исследовании поверхностной чувствительности на нижних конечностях у пациентов с отеками.

ВЕГЕТАТВНАЯ СИСТЕМА

Практически у всех лиц, достигших возраста 70 лет и старше, отмечаются симптомы легкой вегетативной дисфункции, включая
склонность к запорам
бессонницу, выраженную в той или другой степени
сексуальную недостаточность
легкую ортостатическую гипотензию
повышенную чувствительность к гипотермии

КОГНИТВНАЯ СИСТЕМА

Большое внимание при обследовании пожилых необходимо уделять оценке когнитивного статуса. Это вторая, наряду с двигательной системой, сфера, изменения в которой при старении наиболее выражены.
Практически у всех пожилых, по сравнению с молодыми, отмечаются нарушения со стороны памяти на недавние события.
В то же время, эти изменения не должны проявляться клинически, они фиксируются лишь с помощью специальных нейропсихологических методик, причем лишь у лиц старше 70 лет.
Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет. С
нижается скорость обработки новой информации, способность к обучению, увеличивается время обработки нейропсихологических тестов.

(!!!) Определенно патологическими следует считать нарушения праксиса, речи, гнозиса.

Субъективное отношение к заболеванию, сопровождающемуся изменениями в когнитивной сфере, со стороны пациента часто бывает неадекватным. В процессе предварительной беседы, сбора анамнеза, осмотра уточняется состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы. Естественно, следует проявлять при этом максимальную деликатность.

(!!!)Вряд ли обоснованно сразу приступать к оценке памяти с использованием специальных тестов, поскольку у когнитивно сохранного пациента это может вызвать негативизм по отношению к врачу, поэтому важная роль придается предварительной беседе с больным, которая помогает получить определенную информацию о состоянии когнитивной сферы больного.

Для оценки психических функций используются краткие скрининговые шкалы. Количество баллов по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. - MMSE) 25 и выше соответствует норме, 20 и менее у взрослых, включая лиц с низким уровнем образования, предполагает наличие деменции. Нормальные или близкие к норме результаты выполнения тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти указывает скорее не на органическое, а на функциональное заболевание, чаще на депрессию.

(!!!) Исходными критериями оценки интеллекта, памяти, внимания должны быть возможность полной адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает).

(!!!) Следует иметь в виду часто имеющуюся у людей пожилого возраста депрессию, существенно влияющую на интеллектуально-мнестические функции, сон, вызывающую хронические болевые синдромы, маскирующуюся соматическими и двигательными расстройствами.

Замедленность в ответах на вопросы у пожилого вовсе не обязательно является патологическим признаком, поскольку старение сопровождается замедлением речевой и двигательной активности, однако это может отмечаться и при целом ряде заболеваний - депрессии, гипотиреозе, болезни Паркинсона.

Параклинические методы исследования

(!!!)Оценивая необходимость назначения той или иной диагностической процедуры, следует учитывать соотношение "стоимость/эффективность", скажутся ли возможные результаты исследования на прогнозе, лечении или уходе за больным.

После внедрения в практику современных методов нейровизуализации существенно меньшей стала необходимость проведения люмбальной пункции. Решая вопрос о ее проведении, следует учитывать и то, что у пожилых внутричерепная гипертензия, например при объемных образованиях в области задней черепной ямки, может не сопровождаться отеком дисков зрительных нервов. Поэтому перед проведением люмбальной пункции пациенту пожилого возраста желательно (при возможности) сделать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Показаниями к проведению люмбальной пункции является подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Хронический менингит у пациентов старших возрастных групп может протекать атипично, сопровождаясь спутанностью и нарушениями равновесия, часто у этих больных также отмечаются глазодвигательные и пирамидные расстройства. Измерение давления цереброспинальной жидкости может понадобиться лишь при подозрении на доброкачественную внутричерепную гипертензию, которая у пожилых встречается редко, и нормотензивную гидроцефалию.

(!!!)Следует иметь в виду и возрастные изменения показателей инструментального обследования - электроэнцефалографии (ЭЭГ), вызванных потенциалов мозга, электромиографии (ЭМГ), методик оценки состояния сосудистой системы, КТ, МРТ и др.

Показанием для проведения ЭЭГ является наличие эпилептических припадков, комы, деменции, апноэ во сне, печеночной патологии и иных метаболических нарушений. С увеличением возраста отмечается усиление медленноволновой активности, как диффузной, так и локальной, особенно в височных отделах; снижается реакция на фотостимуляцию и гипервентиляцию. "Нормальные" результаты ЭЭГ не исключают возможности наличия эпилепсии. При исследовании вызванных потенциалов отмечается увеличение латентного периода, тенденция к снижению амплитуды ответов.

Огромное значение в нейрогериатрической практике в настоящее время имеют методы нейровизуализации - КТ и МРТ. Старение характеризуется развитием церебральной атрофии, которая проявляется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах расширением желудочковой системы и увеличением борозд полушарий головного мозга. Кроме того, у пожилых нередко выявляются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), а в некоторых случаях - бессимптомные ("тихие") инфаркты. МРТ позволяет более точно оценить выраженность наружной церебральной атрофии и изменения белого вещества головного мозга, чем КТ; в то же время оценка степени расширения желудочков с помощью этих методов дает практически одинаковые результаты. МРТ является более чувствительным методом, чем КТ, для выявления изменений белого вещества, однако эти изменения более трудны для интерпретации.

В практической деятельности нередко возникают трудности, связанные с необходимостью разграничения церебральной атрофии как проявления инволюционного процесса, от изменений патологических, характерных в первую очередь для болезни Альцгеймера. Дифференциальная диагностика этих состояний трудна, однако для выраженных стадий болезни Альцгеймера характерна более избирательная атрофия височных долей и гиппокампа. Также большое значение придается повторному проведению нейровизуализационного исследования, поскольку интервал даже в 6 мес между двумя исследованиями у одного и того же больного достаточен для идентификации атрофии вследствие болезни Альцгеймера.